Por Mar Benito MSc – Linkedin

El tromboembolismo venoso (TEV), que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP) se da en 1-2 individuos de cada 1.000 por año, lo que causa unos 300.000-600.000 eventos anuales en Estados Unidos. La TVP se da mayoritariamente en las extremidades inferiores, pero también puede afectar a las superiores. Aproximadamente un tercio de los pacientes diagnosticados de TEV padecen EP con o sin TVP, y se estima que un cuarto de los pacientes con EP pueden sufrir una muerte súbita.

El riesgo de TEV varía, dependiendo de si el evento inicial estaba asociado con un factor de riesgo adquirido (evento provocado) o si no había factores de riesgo (evento no provocado). Para los pacientes con TEV no provocado, el riesgo de recurrencia del TEV después de un ciclo de terapia anticoagulante es del 10% en 2 años, y mayor del 30% en 10 años. Las complicaciones a largo plazo comprenden el síndrome postrombótico (SPT) que ocurre en el 20-50% de los pacientes después de una TVP y es grave en el 5% de los casos, y la hipertensión tromboembolítica pulmonar crónica que se puede desarrollar en el 5% de los pacientes con EP. La terapia anticoagulante es muy efectiva para prevenir la recurrencia de la TEV, pero se asocia con una elevada frecuencia de hemorragias.

La incidencia de TEV aumenta con la edad, oscilando entre 1 en 10.000 en menores de 20 años y 1 en 100 a partir de los 80 años.

El manejo terapéutico de los pacientes diagnosticados de TEV se divide en 3 fases:

– manejo inicial, desde el momento del diagnóstico hasta las 3 primeras semanas de tratamiento.

– tratamiento primario, con una duración mínima de 3 meses.

– prevención secundaria, empieza al finalizar el tratamiento primario y se extiende por un periodo indefinido.

Estas directrices de la Sociedad Americana de Hematología pretenden ayudar a los pacientes, a los médicos y a otros en las decisiones sobre el tratamiento de de la TEV.

Manejo inicial

Recomendación 1. Para pacientes con TVP se sugiere un tratamiento domiciliario, más que un tratamiento hospitalario. (Recomendación condicional basada en baja certeza en las pruebas de sus efectos).

Observaciones: esto no se aplica a pacientes con otras enfermedades que requieren hospitalización, no tienen apoyo domiciliario, no pueden pagar la medicación o tienen una historia de baja adherencia. Los pacientes con TVP que puede afectar a las extremidades o con alto riesgo de hemorragia, y los que necesiten analgésicos intravenosos se beneficiarán de un tratamiento hospitalario inicial.

Recomendación 2. Para pacientes con EP con bajo riesgo de complicaciones se sugiere un tratamiento domiciliario en vez de hospitalario. (Recomendación condicional basada en muy baja certeza en las pruebas de sus efectos).

Observaciones: esto no se aplica a pacientes con otras enfermedades que requieren hospitalización, no tienen apoyo domiciliario, no pueden pagar la medicación o tienen una historia de baja adherencia. Los pacientes con EP submasivo o masivo, con alto riesgo de hemorragia, y los que necesiten analgésicos intravenosos se beneficiarán de un tratamiento hospitalario inicial.

Recomendación 3. Para pacientes con TVP y/o EP se sugiere utilizar anticoagulantes orales directos, más que antagonistas de la vitamina K. (Recomendación condicional basada en una certeza moderada en las pruebas de sus efectos).

Observaciones: esta recomendación no aplica a ciertos subgrupos de pacientes, como los que padecen insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <30 mL/min), enfermedad hepática moderada a grave, o síndrome antifosfolipídico.

Recomendación 4. Para los pacientes con TVP y/o EP no se sugiere la utilización prioritaria de un anticoagulante oral directo (ACOD) sobre otro. (Recomendación condicional basada en muy baja certeza en las pruebas de sus efectos).

Observaciones: factores como la necesidad de administración parenteral, una dosis vs dos dosis diarias, o un coste fuera del alcance pueden llevar a la selección de un ACOD determinado. Otros factores como la función renal u otras medicaciones concomitantes, así como la presencia de cáncer también pueden influir en la elección del ACOD.

Recomendación 5. En la mayoría de pacientes con TVP proximal se sugiere solo un tratamiento anticoagulante, más que un tratamiento trombolítico además del tratamiento anticoagulante. (Recomendación condicional basada en baja certeza en las pruebas de sus efectos).

Observaciones: Se puede considerar la trombólisis en pacientes con TVP que puede afectar a las extremidades (phlegmasia cerulea dolens) y en pacientes jóvenes con bajo riesgo de hemorragia y TVP en las venas ilíaca y femoral común. Los pacientes en estas condiciones son reacios a la posibilidad de un SPT, y una vez aceptado el riesgo añadido de una hemorragia se prefiere la trombólisis. El uso de trombólisis debería ser raro en pacientes con TVP limitado a las venas por debajo de la vena femoral común.

Recomendación 6. Para pacientes con EP y compromiso hemodinámico se recomienda el uso de la terapia trombolítica seguida de anticoagulación más que una anticoagulación sola. (Recomendación encarecida con baja certeza en la prueba de sus efectos).

Observaciones: las recomendaciones encarecidas basadas en una baja certeza de las pruebas son excepcionales. En este caso la alta mortalidad de los pacientes con EP y compromiso hemodinámico, así como el potencial efecto salvavidas de los trombolíticos, garantizan esta recomendación.

Recomendación 7. Para pacientes con EP con ecocardiografía y biomarcadores compatibles con disfunción ventricular derecha pero sin compromiso hemodinámico (EP submasivo) se sugiere solo anticoagulación, más que el uso rutinario de trombólisis además de anticoagulación. (Recomendación condicional basada en baja certeza en las pruebas de sus efectos).

Observaciones: se puede considerar la trombólisis en EP submasiva en pacientes jóvenes con bajo riesgo de hemorragia o en pacientes con un alto riesgo de descompensación debido a una enfermedad cardiopulmonar concomitante. En los pacientes con EP submasiva se tienen que monitorizar el desarrollo del compromiso hemodinámico.

Recomendación 8. En pacientes con TVP extensa en los que se considere adecuada la trombólisis, se sugiere utilizar una trombólisis dirigida por catéter, más que una trombólisis sistémica. (Recomendación condicional basada en muy baja certeza en las pruebas de sus efectos).

Observaciones: debido a la incertidumbre de los beneficios y daños de la trombólisis dirigida por catéter comparada con la trombólisis sistémica, el panel de expertos siguió las normas GRADE de la ASH y dictó una recomendación condicional.

Recomendación 9. Para los pacientes con EP en los que se considere apropiada la trombólisis, se sugiere el uso de la trombólisis sistémica en vez de la trombólisis dirigida por catéter. (Recomendación condicional basada en muy baja certeza en las pruebas de sus efectos).

Observaciones: Está recomendación refleja la incertidumbre sobre la trombólisis dirigida por catéter en pacientes con EP, basada en la escasez de datos de estudios aleatorizados y la variabilidad de los procesos entre los centros. En los centros con una infraestructura y un equipo médico apropiados y experiencia en el procedimiento, la trombólisis dirigida por catéter puede ser una alternativa a la trombólisis sistémica, especialmente para pacientes con un riesgo intermedio o alto de hemorragia, ya que la duración de la administración y la dosis total de los agentes trombolíticos son menores cuando se administran mediante un catéter.

Recomendaciones 10 y 11. Para pacientes con TVP proximal y enfermedad cardiopulmonar preexistente, así como para pacientes con EP y compromiso hemodinámico se sugiere administrar solo un anticoagulante, más que un anticoagulante con la inserción de un filtro en la vena cava inferior (VCI). (Recomendación condicional basada en baja certeza en las pruebas de sus efectos).

Observaciones: está recomendación se aplica a los pacientes que pueden recibir anticoagulantes. Para los pacientes con contraindicación de anticoagulantes, la inserción de un filtro extraible en la VCI puede estar indicado, mientras la extracción del filtro se lleve a cabo tan pronto como el paciente pueda recibir anticoagulantes.

Tratamiento primario

El tratamiento primario se refiere al tiempo mínimo durante el que el paciente tiene que recibir tratamiento anticoagulante para tratar el tromboembolismo venoso inicial (TEV), antes de que se considere suspender los anticoagulantes o cambiar a un régimen de anticoagulantes a largo plazo para prevenir la recurrencia de TEV (prevención secundaria). Las recomendaciones 12 a 14 se refieren la duración del tratamiento primario del TEV inicial en 3 poblaciones de pacientes.

Recomendaciones 12, 13 y 14. Para el tratamiento primario de los pacientes con TVP y/o EP, provocado por un factor de riesgo transitorio (recomendación 12) o crónico (recomendación 13) o no provocado (recomendación 14), se sugiere un tratamiento anticoagulante primario corto (3-6 meses), más que un tratamiento anticoagulante primario largo (6-12 meses). (Recomendación condicional basada en una certeza moderada en las pruebas de sus efectos).

Observaciones: estas recomendaciones están dirigidas a la duración del tratamiento primario anticoagulante en todos los pacientes con TVP y/o EP, definido como el mínimo tiempo necesario de tratamiento para la TEV inicial. La mayoría de pacientes TVP y/o EP provocado por factores de riesgo temporales dejarán el tratamiento anticoagulante después de completar el tratamiento primario. Sin embargo, los pacientes con TVP y/o EP  provocado por factores de riesgo crónicos o no provocado, continuarán con la terapia anticoagulante indefinidamente después de completar el tratamiento primario, para una prevención secundaria. Si los pacientes y los médicos deciden parar la anticoagulación, se sugiere de nuevo utilizar un un tratamiento primario anticoagulante largo (6-12 meses). Para algunos pacientes con un factor de riesgo crónico en los que se espera una mejora se podría justificar un anticoagulante de larga duración (6-12 meses) como tratamiento primario.

Prevención secundaria

Después de completar el tratamiento primario para la TEV inicial, se debe decidir si hay que parar el tratamiento con anticoagulantes o continuar con él, para prevenir la recurrencia del TEV, es lo que se denomina prevención secundaria. Las recomendaciones 15-19 se refieren a los pacientes que se deberían considerar para un prevención secundaria indefinida. Las recomendaciones 20-22 se refieren a los tratamientos antitrombóticos de elección para estos pacientes.

Recomedaciones 15, 16 y 17. Para pacientes con TVP y/o EP no provocado se sugiere la utilización de un score pronóstico (recomendación 15), el test D-dimer (recomendación 16) o los ultrasonidos para detectar la trombosis venosa residual (recomendación 17), como guía en la duración de la anticoagulación. (Recomendación condicional basada en una certeza muy baja en las pruebas de sus efectos).

Observaciones: la anticoagulación indefinida probablemente es apropiada para la mayoría de pacientes con TEV no provocada. Sin embargo, en ciertas circunstancias como cuando los pacientes no están decididos o el equilibrio entre los daños y beneficios no está claro, los médicos pueden utilizar scores pronósticos, test D-dimer o ultrasonidos para tomar la decisión final.

Recomendación 18. Después de completar el tratamiento primario, se sugiere que los pacientes con TVP y/o EP provocado por un factor de riesgo crónico sigan una terapia antirombótica indefinida, más que parar la anticoagulación. (Recomendación condicional basada en una certeza moderada en las pruebas de sus efectos).

Observaciones: los pacientes con TVP y/o EP provocado por un factor de riesgo transitorio, no necesitan tratamiento antitrombótico después de completar el tratamiento primario. Esta recomendación de refiere a los pacientes con TVP y/o EP provocado por un factor de riesgo crónico persistente. Sin embargo esta recomendación no se aplica a los pacientes con un alto riesgo de complicaciones hemorrágicas.

Recomendación 19. Después de completar el tratamiento primario, se sugiere que los pacientes con TVP y/o EP no provocado sigan un tratamiento antitrombótico indefinido, más que parar la anticoagulación.  (Recomendación condicional basada en una certeza moderada en las pruebas de sus efectos).

Observaciones: esta recomendación no se aplica a pacientes con un alto riesgo de complicaciones hemorrágicas.

Recomendación 20. Para los pacientes con TVP y/o EP que han completado el tratamiento primario y continuarán recibiendo un tratamiento para la prevención secundaria, se sugiere el uso de anticoagulantes, más que el uso de aspirina. (Recomendación condicional basada en una certeza moderada en las pruebas de sus efectos).

Recomendación 21. Para los pacientes con TVP y/o EP que han completado el tratamiento primario y continuarán recibiendo un tratamiento con un antagonista de la vitamina K (AVK) como prevención secundaria, se recomienda utilizar un ratio internacional normalizado (entre 2.0 – 3.0), más que un ratio internacional bajo (entre 1.5 – 1.9). (Recomendación encarecida basada en una certeza moderada en las pruebas de sus efectos).

Recomendación 22. Para los pacientes con TVP y/o EP que han completado el tratamiento primario y continuarán recibiendo un tratamiento con un ACOD como prevención secundaria, se sugiere utilizar una dosis estándar de ACOD, más que una dosis baja. (Recomendación condicional basada en una certeza moderada en las pruebas de sus efectos).

Observaciones: las dosis bajas de ACOD se pueden considerar en pacientes que han completado el tratamiento primario y continuarán con un ACOD como rivaroxaban, 10 mg diarios, o apixaban, 2,5 mg dos veces al día.

Tratamiento de eventos recurrentes

Recomendación 23. Para los pacientes con TVP y/o EP recurrente durante el tratamiento con AVK, se sugiere el uso de una heparina de bajo peso molecular, más que un tratamiento con ACOD. (Recomendación condicional basada en una certeza muy baja en las pruebas de sus efectos).

Observaciones: los pacientes que presentan un nuevo evento de TVP durante el tratamiento con AVK deben ser investigados para identificar las causas potenciales. Está recomendación no se aplica a los pacientes que desarrollan un nuevo TVP con un control INR bajo, o a los pacientes en que los ACOD son una opción.

Recomendación 24a. Para los pacientes con TVP y/o EP provocado por un factor de riesgo transitorio y con una historia previa de TVP no provocado o provocado por un factor de riesgo crónico, se sugiere un tratamiento antitrombótico indefinido, más que parar el tratamiento anticoagulante después de completar el tratamiento primario.  (Recomendación condicional basada en una certeza moderada en las pruebas de sus efectos).

 

Recomendación 24b. Para pacientes con TVP y/o EP provocado por un factor de riesgo transitorio y con una historia previa de TVP también provocado por un factor de riesgo transitorio, se sugiere parar la anticoagulación después de completar el tratamiento primario, más que un tratamiento antitrombótico indefinido.  (Recomendación condicional basada en una certeza moderada en las pruebas de sus efectos).

Recomendación 25. Para pacientes con TVP y/o EP recurrente no provocado se recomienda un tratamiento antitrombótico indefinido, más que parar el tratamiento anticoagulante después de completar el tratamiento primario. (Recomendación encarecida basada en una certeza moderada en las pruebas de sus efectos).

Observaciones (recomendaciones 24a, 24b y 25): ver la recomendación 20 para la selección del tratamiento antrombótico después de completar el tratamiento primario.

Recomendaciones adicionales de manejo

Recomendación 26. Para pacientes con TVP y/o EP con enfermedad cardiovascular estable que inician un tratamiento anticoagulante y que previamente tomaban aspirina para bajar el riesgo cardiovascular, se sugiere suspender la aspirina, más que continuarla mientras dure el tratamiento anticoagulante. (Recomendación condicional basada en una certeza muy baja en las pruebas de sus efectos).

Observaciones: se necesita una revisión crítica del tratamiento con aspirina al empezar el tratamiento con anticoagulantes, considerando el aumento del riesgo de hemorragia vs. el beneficio potencial en la prevención cardiovascular. Esta recomendación no se aplica a pacientes que hayan sufrido recientemente un evento coronario agudo o una intervención coronaria.

Recomendaciones 27 y 28. Para pacientes con TVP con (recomendación 27) o sin (recomendación 28) un elevado riesgo de SPT se sugiere no utilizar medias de compresión. (Recomendación condicional basada en una certeza muy baja en las pruebas de sus efectos).

Observaciones: aunque la mayoría de pacientes no se beneficiarán del uso de estas medias para reducir el riesgo de SPT, pueden ayudar a reducir el edema y el dolor asociado al TVP en pacientes seleccionados.

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Fuente: Blood Advances